root.elima.ru
Мертвечина
Статьи и книги › Медицина

Тестостерон – король гормонов, гормон королей

С. Ю. Калинченко

«Кто хотя бы раз узнал обо всех положительных моментах, привносимых в жизнь заместительной гормональной терапией, тот безо всякого страха будет применять гормональную терапию и дальше, веря в то, что это позволит ему прожить дольше и лучше» (B.Lunenfeld, 2001).

Введение

В последние годы отмечается существенный рост интереса к проблеме возрастных гормональных изменений в репродуктивной системе мужчины, что обусловлено целым рядом факторов. Продолжительность жизни в развитых странах возрастает, что, с одной стороны, ведет к эффекту «старения населения», а с другой – требует внедрения методов, способствующих повышению качества жизни пожилых людей, поскольку на «пожилой возраст» уже приходится треть жизни.

С возрастом репродуктивная система мужчины претерпевает определенные изменения, выражающиеся в снижении секреции тестостерона – мужского полового гормона, секретируюшегося в яичках. Клинически снижение тестостерона проявляется симптомами гипогонадизма (потеря мышечной массы и силы, снижение плотности костной ткани, увеличение количества жировой ткани, снижение полового влечения и т.д.). В последнее время получены убедительные данные об эффективности заместительной гормональной терапии андрогенами у мужчин.

История синтеза и применения тестостерона

Возможность воздействия на процесс старения человека занимал умы исследователей с древнейших времен. И любая проблема, имеющая отношение к этой тематике, всегда привлекает повышенное внимание. Наступление старости неизбежно. Человек надеется на чудо – чудо вечной молодости. Но, как писал в своих дневниках Лев Троцкий: «Пожилой возраст – самая неожиданная из всех вещей, которая случается с человеком». Поиски средств сохранения молодости, здоровья и достижения сверхдолголетия предпринимались в древнем Китае, Индии, Греции, Египте, у великих цивилизаций Центральной и Южной Америки. Следы этих поисков теряются в глубине веков и восходят к древнейшей истории. В самой старой китайской медицинской рукописной книге «Ней Кине» (4 тыс. лет до н.э.) имеется много рассуждений о старении. Гиппократ (460-377 гг. до н.э.) в своих «Афоризмах» и Аристотель в трактатах «О молодости и старости» высказывали взгляды на причины старения и давали советы по здоровому образу жизни.

Из всех средств, применяемых для продления молодости, наиболее используемые – гормональные препараты. Но среди всех гормонов, пожалуй, только у мужских половых гормонов (андрогенов) есть «древняя», «новая» и «новейшая» истории.

«Древняя» история применения андрогенов уходит своими корнями в далекое прошлое и насчитывает более 2000 лет – еще Плиний прописывал своим пациентам употребление тестикул животных для увеличения сексуальной силы. Данная рекомендация до сих популярна в некоторых странах, особенно в Испании, где тестикулы быка считаются деликатесом. К сожалению, тестикулы животных не являются источником половых гормонов, поскольку, хотя гормоны и синтезируются в яичках, но достаточно быстро «уходят» оттуда в кровяное русло. Когда впервые был выделен тестостерон из яичек быка, требовалось несколько тонн яичек для получения нескольких сотен миллиграмм, составляющих дневную потребность мужчины в тестостероне. Поэтому употребление тестикул животных для восполнения тестостерона бессмысленно. В Аюрведе описаны методы лечения ожирения и импотенции введением ткани яичек. Вопросом о причинах падения жизненных и половых сил у кастратов задавался Гален (130-200 гг. до н.э.), который в Peri Spermatos (Семя) наглядно продемонстрировал, что происходит с мужчиной после кастрации, и поставил ключевой вопрос «Что является причиной медленного уменьшения жизненной силы у кастратов?» Он также отмечал, что кастрированные животные теряют не только силу для размножения, но и желание к этому. Сегодня мы можем признать, что Гален описал симптомы дефицита тестостерона. С давних времен священники, лекари и владельцы гаремов знали, что лишить как человека, так и животного его силы и энергии можно достаточно простым способом – удалением яичек.

Кастрация, проведенная у мальчика до периода полового созревания, останавливает развитие вторичных половых признаков. Голос у мальчика, которому была проведена кастрация, остается высоким, что широко использовалось для сохранения голоса у певцов. В 1849 году немецкий профессор Адольф Бертольд доказал, что последствия кастрации у петуха исчезают при реимплантации удаленных яичек. Многие считают Бертольда отцом научной эндокринологии.

Пионером заместительной терапии андрогенами можно по праву считать выдающегося невропатолога и физиолога Чарльза Эдуарда Броун-Секара (1817-1894), который в конце XIX века предположил, что «слабость пожилых мужчин обусловлена снижением функции яичек». Он активно развивал свою идею и в возрасте 72 лет как истинный исследователь сделал себе подкожную инъекцию экстракта из тестикул собаки и морской свинки, после чего на заседании Французского научного общества сообщил о значительном улучшении физического самочувствия. Его работа послужила началом массового увлечения введением препаратов тестикул в конце XIX – начале XX веков. Одним из сторонников такого метода лечения недугов старости был петербургский врач С. А. Воронов, который в 20-х годах прошлого века использовал в этих целях экстракты яичек шимпанзе. Именно С.А. Воронов послужил прототипом профессора Преображенского в известном романе М.А. Булгакова «Собачье сердце». Популяризаторов методов трансплантации тестикул для повышения потенции называли в то время «доктор эректор». В начале прошлого столетия швейцарцем Штейнахом было выявлено, что при перевязке семявыносяшего протока возникает гипертрофия клеток Лейдига. Он предложил таким образом повышать уровень мужских половых гормонов в организме; эта методика получила довольно широкое распространение. Однако, как выяснилось позже, такое лечение не оправдывало всех возложенных на него надежд. И на смену широкой распространенности пришло забвение. Но оно продолжалось недолго, потому что XX век – век рождения науки о гормонах, эндокринологии. Слово «гормон» (от греческого hormao – возбуждать, приводить в быстрое движение) впервые было предложено английским физиологом Эрнестом Старлингом в 1905 году. История любого гормона проходит четыре стадии: выделение или наблюдение органа, который обладает внутренней секрецией, оказывающей генерализованное действие на организм; обнаружение внутренней секреции и определение ее эффектов; выделение гормона в чистом виде и последняя – определение химической структуры и синтез гормона. Тестостерон – первый гормон, который определен, но из-за сложного строения его молекул процесс выделения и синтеза гормона шел относительно медленно. Открытие, изучение и практическое использование половых гормонов относится к числу наиболее важных достижений современной медицины. Начало исследований в области химии и фармакологии гормонов относится к 20-м годам прошлого столетия. В 1935 году Эрнст Лако выделяет из тестикул быка «кристаллический мужской гормон», в этом же году немецкий химик Бутан получает и описывает структуру тестостерона, а неделей позже Леопольд Ружичка, югославский химик, сообщает о методе синтеза тестостерона из холестерина (Ruzicka L, Wettstein A, 1935).

«Новая» история применения андрогенов развивается стремительно и громко. Всего через четыре года после открытия тестостерона, в 1939 году Ружичка и Бутан получают Нобелевскую премию за открытие метода синтеза тестостерона из холестерина. Уже через год после синтеза тестостерона было сообщено об успешном лечении мужского климакса эфиром тестостерона – пропионатом (Thomas H.B., Hill R.T., 1940). С этого времени началась эпоха применения препаратов андрогенов для уменьшения симптомов мужского старения.

«Новейшая» история применения андрогенов – это история завтрашнего дня, основы которой закладываются сегодня. Новейшая история развивается в нескольких направлениях – создание препаратов с удобными формами введения, увеличение продолжительности действия препаратов, разработка и создание новых препаратов, а также проведение рандомизированных исследований – наиболее доказательных и объективных. В последнее время активно идет изучение новой группы препаратов с андрогенными свойствами. Это так называемые селективные модуляторы андрогенных рецепторов (SARM). Суть этих препаратов в том, что они, воздействуя на рецепторы стероидов, проявляют только определенный спектр их активности, не оказывая нежелательных действий. Сейчас внедряются новые формы препаратов – пластыри и гели. Не обошла стороной фармацевтическая индустрия и сублингвальный путь введения андрогенов. Создана форма препарата тестостерона с циклодекстрином, позволяющая использовать его под язык.

Несомненно, что, несмотря на три этапа истории андрогенов, развитие андрологии значительно отстает от развития других областей медицины, связанных с гормональной терапией, к примеру диабетологии. Это и понятно, поскольку проблемы, решаемые андрологией, – это проблемы качества жизни, проблемы XXI века. А век XX – это век великих открытий и век великих опасений.

Возрастное снижение секреции тестостерона у мужчин

Основное количество (около 98%) тестостерона у мужчин циркулирует в плазме в связанном с белками виде: с альбумином и с глобулином, связывающим половые гормоны – ГСПГ (секс-стероид-связываюшим глобулином – СССГ; тестостерон-эстрадиол-связываюшим глобулином – ТЭСГ). Только около 2% тестостерона находится в несвязанной, свободной форме. Биологически активными (биодоступными в англоязычной литературе – bioavailable) являются свободная и связанная с альбумином фракции тестостерона. Такое заключение, в большей степени, было основано на опытах на животных, в то время как доступность связанного с СССГ гормона для разных тканей человека выяснена еще не полностью. По данным Массачусетского исследования пожилых мужчин, уровень биодоступного тестостерона начинает снижаться уже с 30-35 лет со скоростью около 2-3% в год, а обшего – с 50-55 лет на 0,8-1,6% в год, схожие изменения получены и в других исследованиях. Так, в возрасте 80 лет средний уровень обшего тестостерона плазмы составляет около 60% от среднего уровня его в возрасте 20 лет, а свободного – всего лишь 20%. Такая разница в уровнях фракций может быть объяснена возрастным увеличением содержания СССГ (примерно на 1,6% в год). Однако несмотря на падение уровня обшего тестостерона, его концентрация в некоторых случаях не выходит за нижний предел нормы (менее 12 нмоль/л). По этой причине и принята формулировка «частичный андрогенодефицит», показывающая, что абсолютного гипогонадизма нет, а есть значительное снижение уровня гормона по сравнению с таковым у этого же пациента в более молодом возрасте.

Вопросы терминологии

Несмотря на проводимые аналогии с менопаузой, изменения, происходящие у мужчин, существенно отличаются от таковых у женщин, когда происходит резкое снижение функциональной активности яичников со значительным снижением эстрогенемии, исчезают менструации, появляются характерные климактерические симптомы, при этом фертильный период заканчивается. Эти резкие изменения отражены в термине «климакс» (от лат. climax – лестница, ступень). В 1939 году Вернером был предложен по аналогии термин «мужской климакс». Однако у мужчин отсутствует столь резкое падение уровня гормонов, более того, способность к размножению в ряде случаев сохраняется до глубокой старости, поэтому такой термин является некорректным. Впоследствии разными авторами было предложено множество терминов для обозначения процессов, происходящих в мужском организме с возрастом: «пенопауза», «виропауза», «андропауза». В 1994 г. Австрийским обществом урологов был предложен, а впоследствии и получил широкое распространение термин «частичный андрогенодефицит пожилых мужчин» (PADAM – partial androgen deficiency in aging male). Эта аббревиатура более полно отражает происходящие изменения. В последний год ведущими специалистами по вопросам возрастного андрогенного дефицита (A.Morales, E, Nieshlag) был предположен термин «поздно начавшийся гипогонадизм» (late onset hypogonadism). Данный термин подчеркивает универсальный характер изменений, связанных с дефицитом тестостерона, а также расширяет возрастные рамки данного состояния, ранее ограничивающегося пожилыми мужчинами.

Как часто и у кого возникает андрогенодефицит?

По данным разных авторов, частота клинически выраженного возрастного андрогенодефицита у мужчин старше 30-летнего возраста варьируется от 7% до 30%, что демонстрирует отсутствие четких диагностических критериев. По данным Vermeulen А., наиболее признанного авторитета в области фундаментальных исследований возрастного андрогенного дефицита в здоровой популяции мужчин, средний уровень общего тестостерона в плазме существенно не меняется до 50-55 лет, а затем снижается со скоростью примерно 1 % в год. Биологически активные фракции тестостерона, главным образом, свободный тестостерон, начинают снижаться в более раннем возрасте, уже примерно с 35 лет. Естественно, что процент мужчин с возрастным андрогенным дефицитом увеличивается в каждой возрастной популяции, поэтому правильнее говорить не о проценте вообще, а о проценте для соответствующего возраста.

Мы считаем, что всем мужчинам старше 50 лет необходимо проводить гормональный скрининг для выявления возрастного андрогенного дефицита, поскольку ранняя диагностика и раннее лечение предотвращают развитие достаточно серьезных осложнений, среди которых наиболее серьезную опасность представляют сердечно-сосудистые заболевания и остеопороз. Более того, идеальным было бы и наличие так называемого гормонального паспорта, в котором бы содержались данные об уровне тестостерона в 30 лет, что позволит легко определить процент снижения секреции тестостерона у конкретного мужчины в 50 лет и старше.

По статистике, среди мужчин, обращающихся с жалобами, характерными для снижения тестостерона, преобладает возрастная группа от 30 до 60 лет, хотя следовало бы ожидать, увеличения числа мужчин старше 60 лет. Мы считаем, что данные факты свидетельствуют как о незнании данной проблемы и врачами, и пациентами, так и о значительном уменьшении количества мужчин старше 60 лет (средняя продолжительность жизни мужчины в России составляет всего 59,8 лет!).

В социальной жизни тестостерон у мужчин играет определяющую роль. Мужчины, имеющие более высокий уровень тестостерона, не только более успешны в социальной жизни, но они также нуждаются и в более высоком уровне тестостерона для поддержания своей активности, в связи с чем появилось понятие «индивидуальной нормы тестостерона».

Приводить к физиологическому снижению тестостерона могут значительные физические нагрузки. В одном из исследований от 35 до 40% опрошенных любителей бега заявили, что предпочитают скорее отказаться от секса, чем от занятий бегом. Свой неожиданный выбор они обосновали эмоциональным состоянием во время бега, чувством эйфории, радости и так далее. У мужчин-спортсменов гипоталамус производит меньше гормона, стимулирующего образование гонадотропинов, в том числе ЛГ – отвечающего за синтез тестостерона в яичках. В ходе эволюции ограничение размножения в периоды больших физических перегрузок имело позитивное значение. При необходимости племя могло быстро переменить место пребывания, что было тем проше сделать, чем меньше в нем беременных женщин. В наше время проблема заключается в перегрузках, возникающих в результате интенсивных спортивных тренировок, что, как представляется, влечет за собой значительное снижение уровня тестостерона в крови. Если человек, испытывающий потребность и в любви, и в беге, заметит, что его интерес к сексу угасает, он может сам сделать выбор, что ему нужнее.

Постоянное напряжение и психические перегрузки также ведут к снижению уровня тестостерона.

Иногда тестостерон называют гормоном победителей. Уровень его в крови повышается после одержанной в борьбе победы, после удачного решения каких-то проблем. Чувство удовлетворения и праздничное настроение, охватывающие победителя, притормаживают образование стрессовых гормонов, обеспечивших достижение победы. Происходит усиленное выделение тестостерона. Совершенно очевидно, что стресс-гормоны и тестостерон действуют противоположным образом.

Диагностика дефицита тестостерона

В связи с тем, что уровень обшего тестостерона не всегда снижается до истинно гипогонадных значений, поставить диагноз по этому показателю далеко не всегда представляется возможным. Наиболее информативным являлось бы определение свободного тестостерона, однако до настоящего времени для этого нет единого точного метода, хотя возможно провести его расчет по известным концентрациям общего тестостерона и СССГ.

Обычно анализу подлежит утренняя порция крови, так как тестостерон имеет циркадные ритмы (колебания в течение дня могут доходить до 35%, максимум приходится на утренние часы). В то же время у мужчин старше 60 лет подобные ритмы существенно нарушены, поэтому, возможно, необходимости строгого соблюдения этого правила нет.

При явном дефиците тестостерона полезно измерение ЛГ, так как возможна органическая природа вторичного гипогонадизма вследствие патологии гипоталамо-гипофизарной системы.

Для облегчения диагностической процедуры (сбора анамнеза) создано множество анкет. Одним из наиболее простых и популярных опросников является ADAM (Androgen Deficiency in Aging Males questionnaire), включающий 10 вопросов, приведенных ниже. Положительный ответ на 1-й или 7-и вопрос или на любые 3 других вопроса позволяют заподозрить дефицит тестостерона.

Клиническая картина

Симптомы снижения уровня андроге-нов можно разделить на несколько основных групп.

Со стороны половой системы:

Со стороны нервно-эмоционального статуса:

Со стороны костей, мышц, кожи и жировой ткани:

Со стороны других органов и систем:

Тестостерон и половая функция

Тестостерон является гормоном полового влечения (либидо) у обоих полов. Это горючее, разжигающее огонь любви в период полового созревания и поддерживающее его в течение всей жизни. Мужские гормоны носят название андрогенов, от греческого слова «андрос» – мужчина, так как они отвечают за развитие и приведение в действие главного мужского полового органа – пениса. Тестостерон – универсальный половой гормон как для животных, так и для людей, вне зависимости от пола. Сексуальность женщины напрямую связана именно с уровнем тестостерона. И мужчины, и женщины преклонных лет тоже ощущают потребность любить. Хотя яичники женщины по достижении ею определенного возраста перестают вырабатывать яйцеклетки, тем не менее и они, и надпочечники продолжают производить тестостерон, благодаря которому женщина испытывает половое влечение.

Снижение тестостерона в первую очередь увеличивает раздражительность мужчины, которая не только мешает мужчине вступать в сексуальные контакты, но и делает его непривлекательным для партнерши. В отделении исследований репродуктивных систем человека при Совете медицинских исследований Британии было проведено исследование, в результате которого выяснилось, что факторы, влияющие на раздражительность баранов, оказывают аналогичное воздействие на мужчин.

При исследовании синдрома раздражительности баранов, проявляющегося в зимний период, выяснилось, что воздействию этого синдрома в той же мере подвержены и мужчины. В результате исследования было обнаружено, что изменения в поведении баранов в сторону раздражительности вызваны сезонным падением уровня гормона тестостерона в крови на зимний период. Осенью уровень мужского гормона поднимается в крови баранов, подстегивая их к спариваниям и игривости. Зимой, когда уровень гормона в крови падает, бараны утрачивают половое влечение и становятся нервными, замкнутыми и иррационально агрессивными.

Как оказалось, недостаток мужского гормона тестостерона в крови может вызвать изменения в поведении мужчин, делая их раздражительнее и заставляя испытывать приступы подавленного настроения. Но, в отличие от женской менопаузы, угнетенное настроение и приступы раздражительности могут поразить мужчину любого возраста при недостатке тестостерона в крови.

Несмотря на то, что тема сходства поведения баранов и мужчин еще недостаточно исследована, новые работы также показали, что мужчины, ставшие раздражительными и угнетенными вследствие падения уровня тестостерона в крови ниже нормы, могут улучшить как свое настроение, так и половую функцию путем заместительной гормональной терапии.

Следовательно, мужчины, страдаюшие нарушением эрекиии, а также немотивированной депрессией и раздражительностью, могут предполагать у себя недостаток тестостерона. Если у пациента имеются нарушения половой функции, обусловленные возрастным андрогенодефицитом, лечение необходимо начинать с нормализации уровня тестостерона. При неэффективности терапии, направленной на нормализацию уровня тестостерона с целью восстановления половой функции, возможно и целесообразно применение комбинированной терапии андрогенами с вазоактивными препаратами (Виагра, Сиалис, Ливитра). Мы считаем, что комбинированную терапию вазоактивными препаратами следует начинать не ранее чем через 1 -1,5 месяца после нормализации уровня тестостерона. Такая последовательность в лечении обусловлена ролью андрогенов в физиологии полового акта, а именно, их влиянием на возникновение сексуального возбуждения – главного этапа в возникновении эрекции, а также, согласно данным последних исследований, их влиянием на высвобождение оксида азота, основного нейромедиатора возникновения эрекции. Следовательно, при снижении тестостерона эффективность вазоактивных препаратов снижается.

А если тестостерон в избытке? Для обозначения мужчины, чье половое влечение выражается необычайно мощно, в чрезмерных формах, и побуждает его вести крайне напряженную, интенсивную, не знающую никаких ограничений половую жизнь, применяется термин «сатир». Satiriasis означает болезненное, неумеренное половое влечение. Но когда именно половое влечение становится «чрезмерным»? Какими мерками его мерить? Кто такой сатир – развратник или больной с гормональными расстройствами? «Двадцатидевятилетний мужчина уходит на пенсию вследствие чрезмерной возбудимости!». В 1987 году в немецком журнале «Бильд ам Зонтаг» была описана история двадцатидевятилетнего столяра из Нюрнберга, признанного нетрудоспособным в силу чрезмерной половой возбудимости, которая не давала ему сосредоточиться на выполняемой работе. Обследование выявило у него двадцатикратное превышение уровня тестостерона. В течение нескольких лет он принимал транквилизаторы и занимался восточными единоборствами, но ничего не помогало. Число половых актов в течение дня доходило до 10, он довел до измождения целую группу женщин, которые из-за этого поочередно его оставляли. Данный случай еще раз наглядно демонстрирует определяющую роль тестостерона в половой жизни и сексуальной активности мужчины.

Лечение

Патогенетическим лечением является лечение, направленное на повышение содержания андрогенов в сыворотке крови. Можно выделить два подхода к патогенетической терапии – проведение заместительной терапии экзогенными андрогенами, а также проведение cтимулирующей терапии хорионическим гонадотропином, направленной на стимуляцию синтеза собственного (эндогенного) тестостерона.

На сегодняшний день на фармацевтическом рынке существует большое число андрогенных препаратов для заместительной терапии. До сих пор во многих странах наиболее популярны инъекционные формы эфиров тестостерона, к которым относятся:. У нас в стране наиболее распространены комбинированные препараты для внутримышечного введения, содержащие смесь тестостерона капроната, изокапроната, пропионата и фенилпропионата (Сустанон-250, Омнадрен-250). Тестостерона пропионат начинает действовать быстро, однако к концу первого дня действие его практически прекращается, фенилпропионат и изокапронат начинают действовать примерно через сутки, действие продолжается до 2-х недель, а самый длительно действующий – капронат, его действие может продолжаться до 3-4 недель. В последнее время были синтезированы новые эфиры тестостерона, такие как буциклат и ундеканоат, длительность действия которых достигает 3-х месяцев. Примерно такое же время действует и специальная форма препарата – микрокапсулированная, из которой постепенно после инъекции выделяется тестостерон. Однако все инъекционные формы имеют ряд недостатков: необходимость уколов и, самое главное, колебания концентрации тестостерона в крови от супра– до субфизиологических, что ощущается рядом больных.

Поиск препаратов для перорального приема первоначально привел к созданию метилтестостерона – химически измененного аналога тестостерона. Позже были созданы флуоксиместерон, оксандролон. Они имеют множество негативных эффектов: вызывают поражение печени (от повышения ферментов и холестаза до развития пелиоза – кист, заполненных кровью, и новообразований), отрицательно влияют на липидный обмен. Их использование во многих странах Западной Европы вообще прекращено. В настоящее время безопасной пероральной формой признан Андриол – тестостерона ундеканоат (эфир тестостерона), который всасывается в лимфатическую систему, минуя таким образом эффект первичного прохождения через печень.

В последние годы были созданы препараты для трансдермального использования. К ним относятся гели тестостерона и дигидротестостерона, а также пластыри (Андрогель, Тестогель, Андродерм). Пластыри существуют двух типов – скротальные, применяемые на мошонке, и нескротальные, применяемые на других участках кожи. Эти препараты также имеют ряд отрицательных моментов: они довольно дороги; высокий уровень активности 5альфа-редуктазы в коже вызывает значительное повышение уровня дигидротестостерона и, самое главное, до 50% мужчин испытывают раздражение в области использования пластыря, что в 30-50% случаев приводит к отказу от его применения в клинической практике.

Тестостерон может быть использован в виде кристаллических имплантатов, вводимых под кожу, которые обеспечивают равномерное выделение гормона в течение 6 мес. Недостатками в данном случае являются необходимость небольшого оперативного вмешательства при установке и удалении препарата, а также случаи самопроизвольной экструзии имплантата.

В последнее время внимание исследователей привлечено альтернативной возможностью лечения дефицита андрогенов – использованием хорионического гонадотропина (ХГ). Эта идея стала привлекательной после того, как было установлено участие гипоталамо-гипофйзарной системы в патогенезе частичного андрогенодефицита у пожилых мужчин. ХГ действует на яички и таким образом стимулирует выработку собственного (эндогенного) тестостерона. При применении ХГ не отмечается уменьшения размера яичек, которое наблюдается при применении андрогенных препаратов, а также не происходит угнетение сперматогенеза.

По сей день продолжаются поиски наиболее удобной, эффективной и безопасной формы выпуска препаратов андрогенов. Можно предположить, что идеального препарата не существует, каждый будет иметь те или иные преимущества и недостатки, которые необходимо учитывать врачу индивидуально при лечении того или иного пациента.

Напечатано в журнале «Секс и жизнь», 2004 г.