Дистимия

Э. Б. Дубницкая

Научный центр психического здоровья РАМН
Источник: Медицина для всех, №2(4), 1997

Термином «дистимия» в официальной Международной классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10) определяются хронические (длительностью не менее двух лет) депрессии, протекающие на непсихотическом уровне при минимальной по степени тяжести выраженности аффективного расстройства.

Даже в периоды обострений таких депрессий отсутствуют не только бредовые, галлюцинаторные и/или ступорозные проявления, но и симптомы стойких идей виновности, суицидальные мысли и попытки, отчетливое психомоторное торможение или ажитация. Дистимия известна с середины XIX в. Однако до последнего времени этим термином обозначались «психогенно обусловленные легкие формы депрессий с преобладанием грустного настроения, адинамии, нередко с явлениями навязчивости или ипохондрически-сенестопатическими явлениями» («Энциклопедический словарь медицинских терминов», т. 1, 1982), что полностью соответствует определению невротической депрессии.

Категория «дистимия», сменившая невротическую депрессию, введена в МКБ впервые лишь при ее 10-м пересмотре (русский перевод МКБ-10 датируется 1994 г.). Соответствующая рубрика образует в этой классификации, наряду с циклотимией, общий кластер «Хронические (аффективные) расстройства настроения». Основным аргументом при объединении указанных расстройств в единую категорию послужили данные генеалогических исследований, позволившие предположить наличие генетического сродства циклотимии и дистимии с наследственным кругом аффективных заболеваний.

Хотя дистимия во многом совпадает с невротической депрессией, эти понятия не синонимичны. В отличие от традиционного нозологического понимания невротической депрессии как сугубо психогенного заболевания понятие «дистимия» является синдромальным. Соответственно в рамках этой категории рассматривается сборная группа затяжных непсихотических депрессий.

Термин «дистимия» введен в психиатрию К.Кальбаумом в 1869 г. для обозначения хронической формы меланхолии, при которой в противоположность циклотимии не наблюдается маниакальных фаз. Уже в его исследовании выдвинута проблема характеристики личностных свойств, предрасполагающих к длительным депрессиям.

Одна из наиболее известных концепций, рассматривающих проблему в этом аспекте, сформулирована Э. Кречмером (1930). В соответствии с ней все аффективные расстройства вне зависимости от их принадлежности к эндогенным заболеваниям (МДП, циклотимия) или к пограничной психической патологии (циклоидные психопатии) рассматриваются в пределах единого континуума.

В свете концепции Э. Кречмера даже в ее современной формулировке дистимическая депрессия рассматривается как прямое продолжение свойств личностей, принадлежащих к группе циклоидных аномалий («конституционально-депрессивных», по П. Б. Ганнушкину, или «депрессивных», по К. Шнайдеру). Однако концепция «депрессивной конституции», нарушающая принцип жесткого нозологического разграничения депрессий, не получила развития.

Конкурирующие представления были обобщены благодаря созданию концепции невротической депрессии (X. Фелькель, 1959), основанной на представлении о психогенезе затяжных гипотимических состояний, в картине которых преобладают астенические, вегетативные, соматизированные симптомы, маскирующие собственно аффективные проявления и нередко воспринимаемые как проявления телесной болезни. Пределами этой категории было объединено множество форм: вегетативная депрессия (Г. Лемке, 1949), ларвированная депрессия (Й. Ланге, 1928), депрессия истощения (П. Кильхгольц, 1957) и др.

Современная концепция дистимии является, таким образом, результатом пересмотра представлений о невротической депрессии, понимаемой как прямое или символическое выражение психического конфликта – реакции конфликтов (Е. К. Краснушкин, 1960).

Эпидемиология

Показатели частоты дистимического расстройства в населении колеблются от 3,1% до 6% и составляют в среднем 4,5-5%. Риск дистимии в течение жизни оценивается в 3-6%. Дебют расстройства чаще приходится на зрелый возраст (18-45 лет); женщины болеют вдвое чаще, чем мужчины.

Клиническая картина и течение

Основная симптоматика представлена расстройствами сна (бессонница или повышенная сонливость) и аппетита (снижение аппетита или переедание), снижением активности (отсутствие энергии или усталость), пониженной самооценкой, трудностями сосредоточения внимания и принятия решений, чувством безнадежности, неспособности испытывать удовольствие, утратой потребности в общении. Выраженная психомоторная заторможенность, стойкие идеи виновности, суицидальные мысли и поступки наблюдаются редко.

Из этого следует, что дистимия, протекающая с преобладанием жалоб на общее недомогание, неглубокий, непродолжительный сон или чрезмерную сонливость, вялость, усталость, чаще встречается в общемедицинской практике и не попадает в поле зрения психиатра. Более того, известно, что даже специализированная психиатрическая помощь при дистимии осуществляется преимущественно в амбулаторных условиях; отношение больных, леченных стационарно, к не нуждающимся в госпитализации составляет 1:8.

Выделяют дистимию первичную и вторичную, а также дистимию с ранним и поздним началом. Первичная или «чистая» дистимия не связана с каким бы то ни было предшествующим психическим расстройством и обычно начинается в раннем возрасте (до 21 года). Вторичная дистимия начинается на фоне уже существующего психического или соматического заболевания. У некоторых больных на дистимичес-кое расстройство могут наслаиваться более отчетливо выраженные депрессивные эпизоды. Такие случаи были обозначены как «двойные» депрессии, которые также характеризуются хроническим течением, склонностью к частому рецидивированию «больших» депрессивных эпизодов и устойчивостью к проводимой терапии. По данным литературы, полноценная ремиссия наступает только у 3% больных, в остальных случаях между эпизодами всегда присутствует дистимическая симптоматика той или иной степени выраженности.

Дифференциальный диагноз

Диагностический процесс при дистимии не сводится ни к процедуре распознавания затяжной депрессии, ни к исключению психотических проявлений в ее картине. В связи с особенностями жалоб и возможностью сочетания аффективной и соматической патологии больные нуждаются в тщательном сомато-неврологическом обследовании. Необходимо исключить новообразования, кардиологические заболевания. С тем, чтобы исключить явления лекарственной зависимости и/или токсикоманию, важно выяснить, не злоупотреблял ли больной соответствующими средствами.

При распознавании дистимии существенное значение имеет ее начало: в отличие от рекуррентной (циклотимической) депрессии, манифестирующей внезапно, для дистимии предпочтительно медленное, незаметное развитие психопатологических проявлений. Отграничению от рекуррентной депрессии способствуют и такие признаки дистимии, как «неистинный» суточный ритм. В этом случае больные жалуются на вялость и разбитость (с улучшением к вечеру), а не на тоскливость (более выраженную в утренние часы у больных типичной рекуррентной депрессией). Для них характерно позднее пробуждение, связанное с затруднениями засыпания и поддержания сна, не свойственное больным циклотимией (при депрессиях этого круга наблюдается раннее пробуждение при не нарушенном засыпании). Наконец, у них отсутствует чувство полной безнадежности, характерное для рекуррентных депрессий (подавленность при дистимии не проецируется в будущее).

Лечение

По сравнению с типичной рекуррентной депрессией терапевтический прогноз при дистимии значительно менее благоприятен. Если при типичной рекуррентной депрессии улучшение наступает у 97% больных, то при дистимии – только у 39% . При «двойных» депрессиях после купирования обострения у 58% больных сохраняется устойчивая дистимическая симптоматика, причем в течение ближайшего года более чем у половины из них развивается повторный большой депрессивный эпизод.

Однако длительное, хроническое течение дистимии не является свидетельством ее абсолютной терапевтической резистент-ности, что безусловно оправдывает применение антидепрессантов в комплексе лечебных воздействий. При этом необходимо учитывать: больные дистимией крайне чувствительны к развитию побочных эффектов, нередко осложняющих терапию антидепрессантами. В результате их использование в ффективных дозах и проведение необходимого в этих случаях длительного (не менее 6-12 месяцев) курсового лечения значительно осложняется. Хотя традиционные трициклические антидепрессанты (ТЦА): имипрамин (мелипрамин, амитриптилин), кломипрамин (Анафранил), при лечении дистимии позволяют достичь удовлетворительных результатов (40-60% улучшений), у большинства больных купируются в основном проявления «большой» депрессии, тогда как собственно дистимичес-кая симптоматика редуцируется лишь отчасти.

В последнее время при терапии дистимичеcких состояний все чаще применяют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), обладающие в отличие от ТЦА значительно лучшей переносимостью при вполне сопоставимой эффективности. Однако в ряде случаев лечение препаратами этого класса сопровождается нежелательными эффектами – обострением тревоги, нередко усложняющей картину дистимии, нарушением сексуальных функций.

В ряде сравнительных контролируемых исследований показана эффективность нового обратимого ингибитора МАО типа А (ОИМАО-А) – моклобемида (Аурорикса), обнаруживающего лечебный эффект, эквивалентный действию ТЦА. Наиболее отчетливо такой эффект проявляется при дистимических состояниях и особенно при лечении дистимии, на которую накладывается «большая» депрессия.

Установлено, что воздействие препарата адресовано главным образом к тревожным и соматовегетативным проявлениям в структуре синдрома. Использование моклобемида (в суточных дозах 450-750 мг) позволяет добиться положительного ответа на терапию у 70% больных. При этом у большинства пациентов улучшение развивается быстро, наступая в течение первой недели лечения. После многолетних страданий они впервые вновь ощущают бодрость, прилив сил, «вкус к жизни», продуктивность в работе. Необходимо также подчеркнуть, что положительный клинический эффект терапии моклобемидом достигается при гибком режиме дозировок (речь идет о соотношении 3:1, т.е. 450 мг моклобемида эквивалентны 150 мг эталонных ТЦА).

Побочные явления при терапии моклобемидом по сравнению с ТЦА регистрируются значительно реже и относятся к числу наиболее легких (тошнота, сухость во рту, головные боли). В связи с высокой безопасностью, хорошей совместимостью как с психотропными средствами (за исключением кломипрамина), так и с препаратами, применяемыми в общей медицине (кроме опиатов, петидина, декстраметорфана), моклобемид может применяться в амбулаторных условиях у больных различных возрастных групп.

К числу преимуществ моклобемида принято относить и отсутствие таких психологически значимых для больных депрессиями эффектов, как резкая прибавка веса и/или угнетающее воздействие на уровень бодрствования, внимание, сексуальные функции. С учетом основанных на изучении репрезентативных выборок данных о том, что ОИМАО-А позволяют оптимизировать ответ на терапию в случаях дистимии, некоторые исследователи полагают, что моклобемид может считаться препаратом первого выбора для терапии таких состояний. В заключение необходимо сделать важное с практической точки зрения замечание по поводу терапии дистимии, этой новой для наших врачей диагностической категории. Адекватность использования традиционных антидепрессантов в спектре лечебных воздействий при дистимии подтверждена длительным опытом их применения, позволяющим с уверенностью оценивать как терапевтический эффект, так и риск побочных явлений.

Вместе с тем данные об эффективности и безопасности антидепрессантов последних поколений – СИОЗС и ОИМАО-А на сегодняшний день исчерпываются информацией, полученной в условиях клинических испытаний. Следует учитывать, что их результаты до известной степени ограничиваются требованиями, предъявляемыми к проведению такого рода исследований, а следовательно, по мере накопления клинического опыта будут неизбежно уточняться.