Под мышлением понимают такую форму отражения в сознании человека окружающей действительности, с помощью которой устанавливается взаимосвязь, взаимозависимость, общность, различия предметов и явлений. Мышление может быть конкретно-ситуационным (образно-эмоциональным) и отвлеченно-словесным (абстрактно-логическим). В первом случае человек в процессе мышления преимущественно оперирует непосредственно предметами и явлениями окружающего мира, во втором – на первый план выступает абстрагирование понятий, отвлечение.
Формы мышления обычно взаимосвязаны, взаимозависимы, и преобладание той или иной из них сказывается на индивидуальных особенностях личности. При многих патологических состояниях правильное соотношение мыслительных процессов нарушается. В таких случаях может нарушаться течение ассоциаций (изменяется тип мышления, его последовательность, логичность и т. д.) и содержание мыслительных процессов. В последнем случае возникает патологическая продукция – бредовые, навязчивые, сверхценные мысли.
Нарушения течения мыслительного процесса проявляется в замедленности мышления, в его заторможенности, скудности, затрудненности. Больной утрачивает способность быстро отвечать на вопросы. Речь его медленна, однообразна, малословна. Заторможенность мышления наблюдается при депрессивных состояниях, а также при апатоабулическом и астеническом синдромах.
В ряде случает у больных, находящихся в маниакальном состоянии, можно наблюдать ускоренное мышление, которое характеризуется часто сменой представлений, понятий, идей, многословием в сочетании с повышенной отвлекаемостью внимания. Мышление у таких больных быстрое, но поверхностное. При обстоятельном мышлении, сопровождающемся тугоподвижностью, инертностью мыслительного процесса, обнаруживается вязкость, застревание на мелочах, невозможность выделения главного из второстепенного. Такое мышление характерно для больных с эпилепсией и лиц с органическими поражениями центральной нервной системы.
Больная Л., 38 лет, страдает эпилепсией с выраженными характерологическими изменениями. На вопрос врача "Как вы себя чувствуете?" отвечает: "Я вам расскажу все честь честью, все как положено. У меня с головой плохо. Я правду люблю и никогда не вру. Это моя сестра все время ругается со мной. Вот вчера приходит домой в синем пальто. Смотрю, у нее одна пуговица оторвана, пальтишко-то у нее без пуговицы оказалось. Как не стыдно, сама работает в магазине, а не может купить пуговичку. Я бы никогда так на улицу не вышла. А ходит как? У нас звонок не работает, так она кулаком стучит. Тут я ей все сказала – и почему пуговицу не пришивает, и про звонок вспомнила, вообще все вспомнила. А она еще ругается. А я больная, у меня с головой плохо:"
В данном случае можно выделить ведущий признак нарушения мышления – обстоятельность, сопровождающаяся повышенной детализацией фактов, вязкостью, инертностью, употреблением уменьшительно-ласкательных слов, характерных для речи больных эпилепсией.
При нарушении логичности мышления наблюдается разорванное мышление. Больной грамматически правильно строит фразы, но логическая связь между ними отсутствует. Начальные этапы развития данной патологии проявляются в ответах "мимо", когда больной отвечает на вопросы невпопад. Например, на вопрос "Сколько вам лет" отвечает: "Я совершенно здоров"; "Что вас беспокоит?" – "Я самый главный военный психиатр мира". В ряде случаев разорванность речи проявляется в виде "соскальзывания" понятий. При этом больной в разговоре часто переходит с одной темы на другую, не связанную с предыдущей по смыслу. В тяжелых случаях имеет место и грамматический распад предложений, когда речь представляет собой набор случайных слов, обрывки фраз, произносимых совершенно беспорядочно, без всякой логической связи. Эту крайнюю степень разорванности мышления называют "словесной окрошкой" (нем. Wortsalat) или шизофазией.
Больная Е., 40 лет, отмечается разорванность мышления в виде "словесной окрошки". "Время, события, люди: надо мной Кащей Бесфамильный: из Америки: магазины: книги, на них витрины: зеленый свет – наши дети: написаны брошюры: автоматы – люди: машины, магазины: автомат по географии на полу: помощь Красного Креста: муки задержал: три мужик: три окна портят: усатый-полосатый, два автобусных талона: 77 – хозяйка всем: пробиты дырочки: давай тигровую шубу: автоталоны: 25 – это есть: хозяйка своих знаний".
У больных шизофренией мышление может быть логично по форме, но по содержанию оно банальное, пустое и сводится к бесплодному мудрствованию. Это так называемое резонерство. Больной может рассуждать следующим образом: "Курица пьет воду, подымая клюв кверху. Отсутствие глотаний требует этого движения. Оно имеет преимущество в том, что курица посматривает периодически по сторонам, нет ли где опасности. Лошадь же, имея мощную мускулатуру пищевода, прекрасно успевает напиться, держа постоянно голову вниз. При резонерствующем мышлении часто наблюдается симптом "монолога" – больной длительное время рассуждает на второстепенные темы, не пытаясь установить контакт с собеседником.
Нередко встречается так называемое символическое мышление, при котором больные в разговоре общепринятые конкретные предметы, символы, метафоры, иносказания подменяют другими, произвольными предметами, словами, выражениями, знаками. В результате явления и предметы окружающего мира приобретают совершенно иное значение. Например, больной, заметив на столе две вилки, случайно скрещенными, утверждает, что для него это означает смерть, одинокий камень на берегу речки означает одиночество, иссохшее дерево – жизнь, сломанный цветок, гром, молнии – крах жизни.
При патологической склонности больных к уединению, замкнутости часто наблюдается так называемое аутистическое мышление. Такое мышление оторвано от внешнего мира и загружено болезненными мечтаниями. Аутистическое мышление характерно для больных шизофренией, шизоидных психопатов.
Несколько реже встречается такое нарушение мышления, как персеверация – однообразное повторение одних и тех же фраз, т. е. мышление больного как бы застревает на определенных представлениях, и на любые вопросы он дает один и тот же ответ. Персеверация встречается при органических заболеваниях головного мозга, эпилепсии, различных интоксикациях, шизофрении.
При изучении расстройств мышления по содержанию из клинической картины больных выделяют бредовые, навязчивые, сверхценные и доминирующие идеи, бредоподобные фантазии.
Бредовые идеи – это болезненно искаженная оценка фактов действительности, неправильные суждения и умозаключения, не поддающиеся коррекции. Они могут быть систематизированными и отрывочными.
В первом случае в суждения больного доминируют логические ошибки, на основании которых он формально правильно интерпретирует внешние явления. Поэтому систематизированный бред иногда называют бредом толкования или интерпретативным бредом. Систематизированные бредовые идеи подразделяются на идеи преследования, открытий, изобретательств, ревности и др. Например, больной считает себя изобретателем "дымоулавливателя". Он длительное время работает над его усовершенствованием, разработал "особый принцип его действия". Предлагает установить "этот аппарат" на всех улицах города для очистки воздуха от выхлопных газов машин.
Отрывочные бредовые идеи (образный бред) развивается на фоне расстройств восприятия, эмоций и характеризуются подвижностью, разноплановостью, незаконченностью болезненных суждений и повышенной их изменяемостью. Отрывочные бредовые идеи имеют много разновидностей.
В начале развития того или иного бредового состояния проявляется так называемый бред отношения. Больному кажется, что окружающие его люди (сослуживцы, друзья, родственники) с подозрением, неприязненно относятся к нему.
По мере прогрессирования заболевания возникают другие бредовые идеи, в частности бред преследования. Больной убежден, что его постоянно преследуют враги. Они не оставляют его в покое, контролируют каждый его шаг, хотят уничтожить, отравить (бред отравления). Больной уверен, что против него организован заговор. Он ведет себя крайне осторожно, иногда вступает в борьбу с мнимыми преследователями (преследуемые преследователи).
При бреде физического воздействия больной убежден, что находится под постоянным действием "атомной энергии, космических лучей, магнитного поля, радиоаппаратуры, северного сияния", считает, что к этому причастны люди, пытающиеся "уничтожить" его или "обречь на вечные муки". Иногда ему кажется, что на него действуют гипнозом, с помощью которого "читают" его мысли, "навязывают" различные чувства по отношению к родным, близким, к себе самому (бред гипнотического воздействия).
Развивается и так называемый ипохондрический бред. Больной уверен, что страдает неизлечимой болезнью, находит у себя все ее признаки, постоянно жалуется на плохое состояние здоровья, обращается к различным врачам с просьбой всесторонне обследовать его и лечить.
В более тяжелых случаях больной убежден, что его "внутренние органы не работают, сердце сгнило и упало в желудок; в жилах течет не кровь, а гной; вместо внутренних органов плева, все тело мертво, безжизненно, все вокруг уничтожено, все погибло" (нигилистический бред).
Подобное усложнение ипохондрического бреда в сочетании с подавленным настроением – бредом самообвинения (больные бичуют себя за допущенные "неисправимые ошибки", якобы приведшие к гибели семьи, окружающего мира) – сопровождается появлением синдрома Котара. Больной убежден в безысходности своего положения, считает, что он "живой труп", уверен, что "жизнь исчезла" и "наступает гибель всего мира". Этот синдром встречается при тяжелых депрессивных состояниях и нередко сопровождается попытками самоубийства (суицид).
Больная Т., 32 лет, обратилась к участковому врачу с просьбой сделать ей операцию, при этом объяснила: "Когда мне лечили зубы, то сверлили отверстия и вложили в них червей, которые разрушили все десны, съели все во рту, проникли в голову, во внутренние органы. Сейчас я вся стала дефектная, вся мертвая, тело мое нечувствительное. Стала толстой, а была худенькой. У меня нет ничего жизненного, вся грудь треснула, осталась только кожа. Я требую операции, чтобы удалить дефекты, иначе мне не жить".
Симптоматика этой больной указывает на развитие у нее нигилистического бреда.
Нередко встречается бред материального ущерба. Больной заявляет, что его ценности, сбережения исчезают из квартиры, что его тайно обворовывают родные, соседи, решившие "пустить его по миру с сумой". Все свои вещи, деньги он держит под замками; на замки запирает двери, сундуки, шкафы и даже кастрюли. Бред ущерба наиболее характерен в старческом возрасте.
Различают также бред величия. Больной патологически переоценивают собственные достоинства, считает себя великим поэтом, художником, полководцем. Этот бред встречается при маниакальных состояниях.
У больных хроническим алкоголизмом часто проявляется бред ревности (супружеской измены; чаще встречается у мужчин). Больной убежден в неверности супруги, стремится найти улики, неправильно истолковывает факты, поражает нелепостью высказываний и поведения. Бред постепенно может принять генерализованный характер.
Больной Р., 38 лет, считает, что жена ему изменяет со своим братом и сыновьями. К такому заключению пришел после употребления спиртных напитков во время семейного торжества. Заметил, что брат жены как-то необычно смотрит на нее, а старший сын подмигивает матери. Брат жены долго стоял в углу, читал газету, и больной решил, что все ждут, когда он уйдет из дому. Считая, что жена ему изменяет, много раз оставлял ее, но снова возвращался. Чтобы доказать неверность жены, посыпал песком лестничную площадку возле квартиры, уходил на время, а затем тщательно искал на нем следы любовников. Постоянно требовал от жены "признания", выискивал "улики" на белье, постели, на лице жены. Однажды вечером, выпив 250 г. водки и 750 г. вина, после очередного конфликта с женой, взял охотничье ружье, залез на чердак соседнего дома и стал "подстерегать" любовников. Когда приехали работники милиции, начал стрелять по их машине.
Навязчивые идеи характеризуются появлением в сознании больного представлений, мыслей, от которых он не может избавиться, хотя и относится к ним критически, в отличие от бредового больного, убежденного в правильности своих болезненных суждений. Такие больные обращаются к врачу, и часто психотерапия дает хороший эффект.
Кроме навязчивых идей, различают навязчивые влечения (мании) и навязчивые страхи (фобии).
Навязчивые влечения к счету носят название арифмомании, к воспоминанию имен когда-то увиденных людей – ономатомании, к воровству совершенно ненужных вещей – клептомании, к поджогам – пиромании и др.
Навязчивые страхи также чрезвычайно разнообразны. Наиболее часто встречается боязнь открытых пространств, широких улиц, площадей, залов. Это так называемая агорафобия. Клаустрофобии, наоборот сопровождаютя боязнью узких помещений, закрытых пространств. Гипсофобия – боязнь высоты. Нозофобия – навязчивая боязнь заразится неизлечимой болезнью. Сифилофобия – боязнь заразится сифилисом. Канцерофобия – боязнь заболеть раком.
Больной Л., 35 лет, страдает неврозом навязчивых состояний. Во время беседы с врачом говорит: "Я постоянно нахожусь в состоянии страха за свою жизнь. С одной стороны, я хорошо понимаю, что со мной ничего не произойдет, и в то же время боюсь, что любое мое действие может отрицательно сказаться на моем здоровье. Когда иду по улице, начинаю непроизвольно считать какие-нибудь вещи, предметы, будь то столбы, дома, машины. Когда мне кажется, что сосчитал правильно, успокаиваюсь на некоторое время. Если же по каким-то причинам сбиваюсь со счета, возникает страх перед тем, что меня ждет неприятность. Особенно трудно на работе. Окончив какое-то задание, начинаю сомневаться, все ли сделано правильно. Если нахожу, что какая-то деталь выполнена некачественно, сразу же появляются слабость, дрожь, сердцебиение. Чувствую, что уже ничего не могу изменить, переделать, а остается только ждать, чем все это кончится. Я постоянно нахожусь в двойственном состоянии: знаю, что должен работать, обеспечивать материально семью, но не могу взяться за дело из-за невыносимого чувства страха за свое здоровье".
Данного больного преследуют и навязчивое влечение к счету, и навязчивое опасение за свое здоровье. Такие больные, понимая нелепость своих переживаний, пытаются их преодолеть и иногда прибегают к защитным действиям – ритуалам. Например, прежде чем выйти на улицу, больной несколько раз приседает, курит только те сигареты, на которых поставлены четные номера, встает с постели только с правой ноги и т. д. Это на некоторое время облегчает его состояние, и он чувствует себя удовлетворительно.
Навязчивые состояния обычно наблюдаются у людей с тревожно-мнительным характером, при психастении, неврозах, шизофрении.
Сверхценные идеи проявляются в виде эмоционально ярко окрашенных мыслей, которым больной придает особенно важное значение. Объективно же эти мысли не столь важны. Например, больной считает, что его несправедливо уволили с работы, и эта мысль овладевает всем его сознанием.
В отличие от навязчивых состояний сверхценные идеи не сопровождаются тягостным чувством, желанием избавиться от них. Больной со сверхценными идеями глубоко убежден в своей правоте и стремится ее доказать. В отличие от бреда сверхценные идеи имеют реальную основу. Путем убеждения больного или изменения ситуации их удается ослабить или вообще устранить. Сверхценные идеи встречаются при паранойяльном синдроме.
Доминирующие идеи можно наблюдать и у здоровых людей, когда они усиленно к чему-то стремятся, сосредоточены только на достижении цели, отдают этому большую часть своей жизни и совершенно критически относятся к своим поступкам.
Бредоподобные фантазии обнаруживаются у людей с аномалиями формирования характера и как эквивалент бреда – у детей. При этом наблюдаются фантастические, иногда правдоподобные высказывания, похожие на бредовые идеи, но в отличие от последних они крайне нестойки и легко устраняются убеждением.
Происхождение ряда бредовых идей можно понять, основываясь на анализе современных научных данных и клинической картины психических переживаний. Некоторые бредовые состояния находятся в тесном единстве с нарушением восприятия. В частности, галлюцинаторным расстройством по содержанию могут сопутствовать бредовые идеи. Поэтому если больной слышит угрожающие голоса, у него, несомненно, возникает бредовая интерпретация окружающего, развивается бред преследования. При сенестопатических явлениях болезненные ощущения со стороны внутренних органов сопровождаются соответствующим патологическим толкованием этого состояния. В результате возникает ипохондрический бред.
При болезненно повышенном настроении – маникальном состоянии – возникает болезненная переоценка собственной личности – бред величия. При сниженном же настроении, депрессии больной все воспринимает в мрачном свете, убежден в своей нечестности, несправедливости, обвиняет себя во многих мнимых проступках. Это приводит к развитию идей самообвинения, самоуничижения.
Когда психическое заболевание сопровождается расстройством сознания, окружающая действительность воспринимается больным неадекватно и фрагментарно. Отрывочно поступающая информация о событиях внешнего мира не всегда истолковывается им правильно, и тогда имеет место болезненная трактовка фактов.
Иногда патологический процесс сопровождается скованностью или насильственными движениями больного. Он в этих случаях приходит к заключению, что на него воздействуют какой-то посторонней силой, аппаратурой, гипнозом и т. д.
Вполне понятно, что отмеченные механизмы бредообразования не могут существовать в изолированном виде. Они, как правило, проявляются в комплексе в результате сочетания и взаимодействия различных причин, их вызывающих. Последние ни в коей мере не охватывают весь сложный патогенез бредовых идей, а могут лишь способствовать лучшему пониманию механизма бредообразования.
Но как объяснить те случаи, когда галлюцинаций у больного нет, сознание формально ясное, эмоциональная сфера без выраженных колебаний, сенестопатии и нарушения движений отсутствуют, а бред налицо? Это наблюдается при так называемом первичном бреде, бреде толкования. Наиболее объективно объяснить происхождение этого вида бреда попытался Павлов (1927, 1951). Он пришел к выводу, что в основе его лежат два нейрофизиологических механизма: патологическая инертность раздражительного процесса и ультрапарадоксальная фаза торможения.
При хроническом перенапряжении процессов возбуждения и торможения в первую очередь страдает внутреннее торможение, которое вырабатывается при индивидуальном развитии человека. В этих случаях возбуждение в определенных участках коры не меняется торможением, что приводит к развитию очага патологической инертности раздражительного процесса и, как следствие, бредовых идей.
В основе ультрапарадоксальной фазы лежат явления запредельного торможения и извратившихся взаимоиндукционных отношений. Корковые клетки, ослабленные болезненным процессом, под влиянием раздражителей, являющихся для них в этих условиях сверхсильными, впадают в состояние запредельного торможения. Согласно закону взаимной индукции, возбуждение от тормозного пункта распространяется на нейроны, находящиеся в тормозном состоянии, т. е. при ультрапарадоксальной фазе наблюдается обратное норме функционирование: заторможенные участки мозга возбуждаются, а возбужденные, наоборот, затормаживаются. Так Павлов объяснял, к примеру, развитие бреда у больной, у которой безукоризненная честность явилась сверхсильным раздражителем. При заболевании у нее развился бред по механизму ультрапарадоксальной фазы, и больная стала высказывать мысли о своей беспечности и распущенности.
Павлов также предположил, что бред как болезненно искаженное отношение мысли к окружающей действительности может возникать в связи с ослаблением деятельности второй сигнальной системы. В результате больные не в состоянии не в состоянии в достаточной степени оперировать общими понятиями причинности, следствия, пространства, что приводит к извращенному отражению объективной реальности и создает тем самым предпосылки для бредообразования. При возникновении психического заболевания вторая сигнальная система как филогенетически более молодая в первую очередь поражается патологическим процессом. В связи с этим она утрачивает способность контролировать работу первой сигнальной системы и последняя начинает функционировать хаотично. При этом бредовые больные не могут критически оценивать свои высказывания и поддаваться логическому разубеждению.
В последние годы было установлено, что при интерпретативном бреде отмечается угнетение поступления информации по специфическим путям, функционирующим в более узком информационном диапазоне. В то же время активность системы неспецифической афферентации, связанной с субъективной оценкой поступающей информации, относительно повышена. Извращенные таким образом соотношения систем проведения специфической и неспецифической информации носят устойчивый, патологический инертный характер. Возможно, поэтому больные с интерпретативным бредом в большей мере способны воспринимать скрытые, латентные, формально-специфические свойства и признаки поступающей информации, подвергать их детальной переработке и придавать им повышенную личностную значимость. Схема переживаний и поведения больных с интерпретативным бредом отличается однотипностью, косностью, патологической устойчивостью.